2022年11月27日2时42分，荥经县安达煤业有限公司叶家湾凰仪煤矿（以下简称“凰仪煤矿”）412-1采煤工作面发生一起瓦斯事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失549.36万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规和《国家矿山安全监察局关于印发加强矿山生产安全事故应急处置和调查处理工作若干规定的通知》（矿安〔2021〕166号）等规定，国家矿山安监局四川局会同应急管理厅、雅安市人民政府以及雅安市应急管理局、公安局、人社局、总工会和荥经县人民政府等部门单位，组成荥经县安达煤业有限公司叶家湾凰仪煤矿“11·27”煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称“事故调查组”），提级开展事故调查工作。邀请雅安市纪委监委同步介入，开展追责问责审查调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，设技术组、管理组、综合组并聘请专家参与调查，聘请中煤科工集团重庆研究院有限公司对煤与瓦斯动力现象进行鉴定，组织对事故应急救援工作开展了评估。通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和有关人员的责任划分及处理建议，针对暴露出的问题提出了防范和整改措施。

一、事故单位基本情况及相关情况

（一）矿井基本情况

凰仪煤矿位于荥经县龙苍沟镇鱼泉村大榜社，生产矿井，核定生产能力15万吨/年，《四川省人民政府关于30万吨/年以下煤矿分类处置方案的批复》（川府函〔2020〕45号）批准为“少量保留矿井”，保留期限至2030年12月。2021年5月，凰仪煤矿向荥经县政府承诺于2023年12月关闭。

矿井采矿许可证号为C5100002010071120071630，有效期至2030年3月18日；安全生产许可证号为（川）MK安许证字〔2022〕5118221938B，有效期至2023年12月31日；统一社会信用代码：91511800555783926E，有效期为长期。安全生产标准化管理体系等级为三级。

矿井井田范围由9个拐点坐标圈定，面积为2.67km2，开采标高1050m～1217m，许可开采双龙、上下连两层煤，实际仅开采双龙煤层。

矿井为高瓦斯矿井，煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为不易自燃。水文地质类型为中等。

矿井采用平硐开拓，生产水平为+1138m，布置一个带区，一个412对拉采煤工作面（412-1和412-2对拉布置），无掘进工作面。

通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，+1138m主平硐和+1064m副平硐进风，+1155m回风平硐回风。

矿井采用10kV双回路供电，另安装1台500kW发电机组作为应急电源。

矿井建有安全避险“六大”系统，在地面建有两套固定瓦斯抽采系统。矿井装备有KJ101X型安全监控系统和KJ237型人员位置监测系统。井下安装有3个安全监控分站和9个甲烷传感器（其中412采面6个）、4个风速传感器；人员位置监测系统在主井口、联络石门、采煤工作面等地点设置了15个读卡分站。安全监控系统和人员位置监测系统均具备联网上传功能。矿井安装有海康威视工业视频监控系统，在调度室、工业广场、主井口、风井口、排水平硐口安装了监控摄像头。排水方式为平硐自流排水。

凰仪煤矿业主刘星富。矿长陈双军，安全生产知识和管理能力考核合格证号为：5002331987****9413，有效期至2023年12月30日。总工程师为谭顺洪，分管生产、安全、机电的副矿长分别为冯彬、刘洪、蒋斌。机电、安全、通风、地测副总工程师分别为周理和、郑君飞、杨学鹏、黄连中。设置了安全管理科、生产技术科、机运科、通风科、地测科、调度室等安全生产管理机构，以上管理人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证。地测科长刘开山、运输队长李德波均未到岗履职，刘开山无地质测量专业技术背景，未配备机电、地测防治水专职技术人员。配备瓦检工9人、瓦斯抽采工1人、安检工3人、电工3人、监控工3人、爆破工2人计21名特种作业人员，412对拉采煤工作面的8名采煤机司机均未持证上岗。

（二）瓦斯治理情况

2020年4月四川铸创安全科技有限公司提交的《双龙煤层瓦斯基础参数测定报告》载明：瓦斯压力0.38MPa，瓦斯含量6.58～6.81m3/t，透气性系数λ为0.2096～0.2910m2/MPa2·d，煤层坚固性系数f为0.83，吸附常数a为34.4127m3/t、b为1.4504MPa-1，瓦斯放散初速度Δp为19，煤的破坏类型为Ⅱ类。2022年9月，四川聚鹏志合安全技术培训有限公司测定凰仪煤矿瓦斯涌出量：矿井绝对瓦斯涌出量20.819m3/min（比2021年增加9.972m3/min），绝对二氧化碳涌出量0.903m3/min；412采煤工作面最大绝对涌出量为8.47m3/min（其中风排瓦斯量4.48m3/min，抽采瓦斯量3.99m3/min）。矿井相对瓦斯涌出量77.52m3/t。

矿井建有地面固定高、低负压瓦斯抽采系统。高负压系统抽采泵型号为2BE1-353，额定流量为57m3/min，用于抽采顺煤层及采面裂隙带瓦斯；低负压系统抽采泵型号为2Ec-42，额定流量为110m3/min，用于抽采采空区瓦斯；两套系统主管直径均为250mm。412-1风巷高低负压抽放管各安有1个GLW30气体流量传感器。

412-1采煤工作面采用顺层抽采和高位裂隙高负压抽采为主，同时辅以采空区埋管低负压抽采。设计在412-1采煤工作面回风巷使用ZDY-1200SY型煤矿矿用全液压钻机及Φ75mm岩石钻头施工顺层瓦斯抽采钻孔，钻孔间距3m，钻孔长度 105～109m；在工作面回风巷施工顶板高位钻孔，每隔25m设置一个钻场，每个钻场设4-6个钻孔。同时，回采时在采空区埋管抽采。实际在工作面回风巷布置161个顺煤层钻孔，均布置在双龙煤层上分层中，钻孔直径为75mm，孔深105～110m，钻孔方位 120°，倾角 2～4°。钻孔于2020年4月21日开始施工，至2020年7月20 日，共施工抽采钻孔161个，工程量17182m。

抽采至2021年7月23日，矿井组织对412-1采煤工作面瓦斯抽采进行了达标评判，计算工作面瓦斯储量383622.29m3，实际抽采瓦斯量183220m3，瓦斯抽采率47.8%。按间隔50m布置一个煤层残余瓦斯含量检验钻孔，共计布置7个检验钻孔，均布置在上分层中，实测残余瓦斯含量为4.11～4.62m3 /t，判定412-1采煤工作面瓦斯抽采达标。

412采煤工作面双龙煤层下分层平均厚度0.28m，不宜布置瓦斯抽采钻孔。为了防止开采时双龙煤层下分层瓦斯超限，2021年8月31日，矿井编写了《412采煤工作面施工排放孔安全技术措施》，在工作面施工瓦斯排放钻孔，钻孔沿煤层走向布置于煤层下分层中间，孔间距2.0m，孔深4.5m，孔径42mm。工作面沿倾向每推进2.4m施工一轮排放孔。2022年11月共计施工8轮排放钻孔。2022年11月中旬，通风队反映工作面靠近回风巷段上、下分层煤炭均有增厚变软、合层趋势，中间的“夹矸”很乱，施工排放孔时有“卡钻”现象。矿领导碰头会安排加密布置排放孔，将排放孔间距由2m缩为1m，孔深不变，且每推进1.6m施工一轮排放孔，但未编制专项措施组织实施。事故调查查明，11月20日，施钻人员未入井而填写了施工钻孔记录；工作面最后一轮排放孔施工时间为11月24日夜班，施工钻孔88个、进尺396m，到发生事故时工作面已推进3.2m，均未按原技术措施或加密措施施工排放孔。

（三）煤矿复产情况

2022年5月18日，凰仪煤矿经荥经县政府批准节后恢复生产。10月1日-11月4日，矿井停产。11月1日，荥经县应急局组织相关部门和专家对凰仪煤矿进行复产验收。11月4日，经荥经县政府批准，荥经县应急局以荥应急〔2022〕258号批复同意恢复生产，批准凰仪煤矿412采面两个单面交替错日生产，采煤面24人，采用“三·八”制作业，矿井最大班入井人数45人。《412采煤工作面作业规程》规定412-1采面最大班入井人数19人，412-2采面最大班入井人数22人。

（四）2022年煤矿生产情况

凰仪煤矿自2022年5月批准复产以来，5-11月实际生产煤炭9.38万吨，其中5月1.32万吨、6月0.96万吨、7月1.4万吨、8月2.27万吨、9月1.58万吨、10月0万吨、11月1.85万吨。最高月产8月份达到2.27万吨，超出矿井月核定生产能力1.5万吨的51%。

（五）凰仪煤矿采煤工作面承包及生产情况

2021年9月19日，凰仪煤矿（甲方）与黄景海（乙方）签订《高档普采开采技术合作协议》。协议规定乙方负责：412采煤面采煤工作的全部工序施工和机、风巷的日常维修、支护、机电设备实施回撤安装工作；配置采煤面所有管理人员及操作工、溜子司机、皮带司机、液压泵站司机、维护工、机修工等人员；作业人员考勤和工资分配。甲乙双方结算工资按工作面推进进尺计算原煤产量作为结算依据，吨煤总单价65元/吨（其中技术费10元/吨）；基本任务规定37m/月（已超过矿井月核定生产能力），完不成总单价下调5%，完成50m/月及以上，总单价上调3%。

协议签订后，凰仪煤矿任命黄景海为采煤队长，名义上将采煤队安全生产纳入矿井统一管理，实际上采煤队的生产计划、劳动组织、人员安排、工资分配等均独立负责，违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）“将井下采掘工作面和井巷维修作业进行劳务承包”。据调查，为了正常生产，凰仪煤矿矿委会研究同意采煤队新招零星人员不经安全培训合格入井作业，实际由队长带领进行现场实操考察合格即安排上岗，事故发生前采煤队共有20名作业人员未经安全培训合格，8名特种作业人员未持证上岗。

采煤队队长黄景海负责全面工作，另明确1人协助其工作、2人负责现场跟班，4个班长分别负责各班生产，人员相对固定。对各采煤班主要按实际完成刀数结算工资，其中：412-1工作面7000元/刀、412-2工作面8300元/刀。事故调查查明，412-1和412-2两单面没有按照荥经县批准复产文件规定交替错日组织生产，而是改“两班制”两个采面同时组织生产。

（六）事故地点概况

事故点为412-1采煤工作面，煤层埋深665m，开采双龙煤层为复合煤层，由上下二个分层组成，上分层煤炭平均厚度0.47m，下分层煤炭平均厚度0.28m，两分层煤炭之间为夹灰～深灰色炭质页岩，平均厚度约0.8m，平均采高约1.65m；煤层倾角11o～12o；伪顶为炭质页岩，厚0.3m；直接顶为粉砂岩，厚1～3m；老顶为灰色中粒砂岩；直接底为灰色～深灰色薄层状砂质泥岩、粉砂岩，老底为灰色～深灰色中粒细砂岩粉砂岩。

412采煤工作面采用倾斜长壁对拉布置，“W”型通风，倾斜长（推进方向）425m，从2021年11月开始回采，已推进212m；实际长度为263m，其中：412-1采面长118m、412-2采面长145m。采用MG100型单滚筒骑溜式采煤机割煤，滚筒直径0.8m，截深0.8m，每个循环需割两刀煤，一刀采上分层、一刀采下分层。使用SGZ630型可弯曲刮板运输机和DTL80型带式输送机运煤。采用单体液压支柱配3.2m长π型梁交替迈步支护顶板，全部垮落法管理采空区，最大控顶距4.3m，最小控顶距3.5m。

经现场勘查，A3联络巷内安装一台人员定位读卡器（编号001R005）、一台编号8809的电话机和监控412工作面的S002号监控分站（分站上传至光端机的连接线插头被拔出），正在报警。412-1工作面距机巷口58m处上分层煤厚度0.56m、夹矸厚0.6m、下分层煤厚度为0.29m、伪顶0.26m、采高1.71m；现场实测瓦斯浓度距412机巷口40m处0.34%、70m处1.8%、采面隅角T0传感器处2.2%、T1传感器（T0与T1间距8m）处为0.81%；距机巷口63m-82.1m段煤壁垮塌，长度19.1m；63m～68m段，煤帮垮塌、采煤机机身被埋、采煤机机头滚筒位于工作面煤壁底部，仅露出滚筒上部截齿，输送机上开始有煤炭堆积；68m～74m段，煤壁出现长6m、最大深度约2.5m的2处孔洞，孔洞内堆积煤矸，煤矸与顶板间约有0.2m空隙，目测孔洞形态呈口大里小椭圆形；83m处往回风巷道方向段的上、下分层煤壁平直，顶板完整，割煤后未支护，有割煤机割煤痕迹，刮板输送机上有厚约0.3m散煤。412-1工作面距回风巷口14.7m处，长度10m段煤层节理发育，煤层中有一条逆断层，产状为：倾向178°、倾角28°、断距0.26m，呈煤层“上翘”状。工作面支护不符合作业规程规定，没有开展矿压观测。

事故现场示意图见附件1。

（七）事故调查中发现的其他问题

   1.弄虚作假、逃避监管。一是矿委会决定同意部分人员未经培训合格入井作业，采煤队修改作业制度后作业人员不按规定随身携带定位识别卡，由安全员或瓦斯检查员统一携带定位卡代作业人员刷卡；名义上实行三班制作业，实际是采用两班制作业，井下人员位置为虚假信息；二是入井检身记录和矿灯发放记录两本帐，11月26日井口入井及矿灯发放记录入井作业人数为27人，实际查实仅采煤队当天入井作业人数为41人；三是11月26日在入井记录中出现了采煤队长黄景海，据调查核实本人请假不在矿；四是采煤队的入井作业人员不按规定随身携带自救器。

2.蓄意破坏、篡改、隐瞒、销毁直接关系生产安全的监控、报警设施的相关数据、信息。一是约2022年10月份，矿总工程师谭顺洪和通风副总杨学鹏组织全矿9名瓦检工开会，为防止传感器超限报警影响生产，采用威胁手段强迫瓦检工用甲烷传感器软件调零功能人为调低传感器显示数值：当工作面安设的T0、T1甲烷传感器显示数值较高或有超限可能时，使用调校用的红外线遥控器将显示数值降下来；如用遥控器调低数值仍解决不了问题，就采用拔出插头办法中断数据上传。经调查，之后煤矿瓦检工一直采用人为下调传感器显示数值办法处置瓦斯浓度上升。11月27日412-1采煤工作面发生煤与瓦斯突出事故时，由于传感器显示数值经常人为下调，导致工作面T0、T1甲烷传感器显示数值上升缓慢，数据失真，在分站插头拔出断线前未报警。二是事故发生后，当班瓦检工高世云迅速将A3联络巷2号监控分站插头拔出，人为中断瓦斯监控报警数据上传。三是事故发生后，矿长陈双军安排王明贵在运送伤员出井口前，调整监控主井口的摄像头方向，隐瞒事故抢救及伤员出井情况。四是事故调查查明，11月29日，煤矿总工程师谭顺洪、副总工程师杨学鹏组织瓦检工开会，要求大家在接受调查时说“什么都不知道”，统一口径，拒不提供人为调低传感器数值的事实，干扰、阻碍、对抗事故调查。

二、煤矿安全监管工作情况

荥经县应急管理局负责全县煤矿的日常安全监管工作，落实了2名安监员驻矿负责现场安全监管，包矿县领导按规定进行了检查，龙苍沟镇政府负责属地监管，还按要求组建监管专班负责对凰仪煤矿的安全监管。2022年以来，荥经县应急管理局两次组织相关部门对该矿进行复产验收，并报县政府批准同意煤矿恢复生产。2022年1至11月，荥经县应急局对凰仪煤矿开展监管执法活动7次，查处事故隐患106条，罚款5.7万元。

三、事故发生经过、应急处置及报告情况    

（一）事故发生经过

2022年11月26日19时许，采煤队23人入井到412采煤工作面作业，其中412-2采面12人，412-1采面11人；22时30分许，带班矿长刘洪和瓦检员3人（范开明、高世云、杨名星）、电工赵尚文、安全员高荣、运输工3人等共9人入井；矿井当班共32人入井作业。

20时许，412-1采面11人和412-2采面12人分别到达工作面开始割煤；其中412-1采面班长邹友田和谭从银、张玉敏、王大现、汤举红、林汉增、黄克军等7人负责移梁、支护、攉煤，王正友、胡少朝2人割煤，李正东开溜子，鲁延辉安全巡查。期间，工作面溜子发生故障3次，修复后割了1刀煤，工作面溜子再次发生故障，鲁延辉、李正东、黄克军等3人再次进行维修，王正友、胡少朝2人维护采煤机。27日2时许，溜子修好，黄克军因身体不适离开出井。此时井下共31人，分布在412-1工作面10人、412-2工作面14人、412机巷2人、A3联络巷2人、+1138m主平硐3人。约2时42分时，王正友、胡少朝启动采煤机试运行时，采煤机附近煤壁突然发生煤与瓦斯压出事故。

（二）事故救援经过

2时42分，煤矿瓦斯监控平台发现瓦斯超限报警，立即采用语音广播、人员定位呼叫等通知井下人员紧急撤人。事故发生后，在采煤工作面作业的人员立即组织自救互救。在工作面回风侧距回风巷出口10m左右位置作业的谭从银、张玉敏、林汉增3人，感觉一阵大风吹来并见一股黑色粉尘涌来，3人相继晕倒。随后3人醒来，即往工作面机巷方向走，见工作面被煤炭堵塞过不去，就往回风巷撤出，过风门进入A3联络巷（新风区）后，感觉不舒服，在巷道里躺着休息了20分钟左右，被其他人员用机车运送出井。正在412-2采煤工作面机尾处（回风侧）蹲守的带班矿长刘洪感觉来自412-1采面方向风速的瞬间异常变化，判断出问题了，就立即赶往412-1工作面运输机头，和在此处的邹友田进入工作面查看情况，往回风巷方向行走40m左右时，随身携带的便携仪报警，显示浓度为1.3%左右，能见度低，并发现工作面垮的煤炭多，怕发生第二次垮塌，就返回机巷处，用电话向矿长陈双军报告“412-1瓦斯突出了”。随后，刘洪组织人员佩戴自救器沿机巷、1138运输巷、412-1回风巷进入412-1工作面（便携仪显示瓦斯4%），在距工作面回风口20m左右的人行通道中发现1名昏迷矿工（矿灯亮，未带自救器，腹部以下被埋），立即组织施救，约10分钟左右将伤者王大现救出，和赶到此处的安全员高荣一起抬至回风巷，并叫工人用风巷机尾处电话报告情况后一同撤离工作面。约3时54分，井下人员全部撤出井口，煤矿用矿车将伤员运送出井，立即送往雅安市人民医院救治。

4时许，矿长陈双军接到刘洪在井下的电话报告，并通过井口清点人员知道井下还有2人未出井，即安排刘洪和调度室主任吕绍辉再次入井查看情况，两人从412机巷方向进入412-1采煤工作面，约40-50m时看到许多煤粉，便携仪报警显示浓度2%以上，两人退回出井。5时许，刘星富和陈双军又安排兼职救护队队员刘洪、吕绍辉、冯彬、高学锦(未携带自救器和人员定位卡)到412-1工作面查看情况。4人沿机巷进入412-1采煤工作面，在距机头约61m处发现巷道底板上有煤灰，往回风侧方向煤炭逐渐堆积，最高处距顶板0.4m左右，采煤机滚筒被煤炭掩埋，此处瓦斯浓度在1.2—1.3%之间。4人从工作面人行通道向回风侧方向清理寻找人员1小时左右，发现有工作服反光条，发现是采煤机司机王正友，呈坐姿、面部向煤壁方向、右手高举呈保护头部、背靠采空区侧液压支柱、无外伤、未带自救器，检查其无呼吸、无脉搏，压人中无反应，清理到腿部时，发现被一根液压支柱压住无法拉出，吕绍辉到412-2采面拿来手动葫芦将倾斜支柱拉开后，成功将其取出。刘洪在机巷接到地面调度室电话通知后出井。吕绍辉、冯彬、高学锦将遇难者抬到工作面回风巷处，吕绍辉电话向陈双军报告“已救出1人、已死亡”。随后3人用风筒将死者运到A3联络巷矿车中，再用机车运到距井口100m左右的A1联络巷处（未运出井）。约8时许，3人出井。

10时40分，县应急局接到业主刘星富的事故报告后，立即安排已到矿核查瓦斯超限报警的县综合应急救援大队12人入井救援。县综合应急救援大队于11时18分入井；13时许，在距机巷76m处第2排与第3排单体液压支柱之间发现被煤炭掩埋的胡少朝，其头部往机尾方向、脚部往机头方向，未带自救器，已无生命体征；14时01分，将胡少朝取出；14时37分，将2名遇难人员运出井。

（三）荥经县应急局处置工作情况

11月27日2时46分，荥经县应急局监控平台值班人员赵桂燕发现凰仪煤矿瓦斯超限报警后，立即向煤矿调度室下达了停产撤人指令，电话通报驻矿安监员张天俊督促落实并逐级上报局相关领导。2时57分，值班领导、技术负责人邱声林电话调度凰仪煤矿调度室和矿长陈双军，要求“立即启动应急预案，撤出井下人员”，并分别向分管副局长和局长进行了汇报。约4时，局长贾剑军到局查看和了解相关情况后，派分管副局长李林带领执法副大队长王家峰、技术负责人邱声林和李正祥等4人到煤矿现场核查停产撤人情况。约5时许，李林组织车辆出发赶往煤矿，约6时20分到达煤矿调度室，向煤矿值班人员了解停产撤人情况，查看了瓦斯报警曲线和人员位置监测系统，并直接询问了煤矿业主刘星富，均回复井下14人已全部撤出。约7时20分，4人遂离开煤矿。

11月27日8时30分左右，荥经县应急管理局先后接到雅安市应急管理局和四川局监察执法五处电话，通知其组织相关人员于当天上午到矿核查瓦斯超限报警情况，副局长李遂带领相关人员和救护队再次赶往凰仪煤矿。在即将下井核查瓦斯超限报警前，凰仪煤矿业主刘星富才汇报了事故情况。

（四）事故报告情况

11月27日2时55分，带班矿长刘洪向矿长陈双军报告井下412-1采煤工作面发生瓦斯事故。3时22分，陈双军向业主刘星富报告井下发生了瓦斯事故，随后还报告有人受伤。陈双军、刘星富先后接到事故报告后，均未按规定及时上报，仅组织清点人数和安排4人入井施救，包括凌晨6时许荥经县应急局副局长李林等4人第一次到矿核查停产撤人情况时，两人明知井下发生事故已造成1人受伤、2人失联且有4人正在井下搜救失联人员也没有如实汇报情况。直到上午10时40分，荥经县应急局第二次到矿带领救护队准备入井现场核查瓦斯超限报警情况时，业主刘星富才口头向荥经县应急局副局长李林等汇报了事故情况。在矿听到业主口头汇报后，执法副大队长王家峰立即电话向局长贾剑军汇报了事故情况。10时45分，荥经县应急局局长贾剑军向县委、政府主要领导和分管领导电话报告事故。10时49分，荥经县应急局向雅安市应急局报告事故。10时50分，荥经县应急局向四川局监察执法五处报告事故。荥经县委、政府接报后，县委政府主要领导、分管领导赶赴现场，赓即启动应急预案。经调查认定，煤矿迟报事故约7个小时。                                 

（五）事故善后处理情况

雅安市政府、荥经县委县政府及相关部门接报后，及时启动应急响应，相关负责同志及时赶赴现场，协调事故处置和善后工作。12月1日善后工作处理完毕，目前矿区社会秩序稳定。

（六）事故处置评估

事故发生后，现场带班矿领导刘洪快速反应，及时组织对412-1工作面进、回风侧进行搜救，将遇险人员王大现迅速施救出井，最大限度减少了人员伤亡，并第一时间将掌握的情况向矿长陈双军汇报。荥经县应急局接到超限报警信息后，及时督促煤矿企业停产撤人，并安排人员到矿核实。得知事故信息后，荥经县委政府迅速响应，赶赴事故现场，成立抢险救援指挥部，调动应急、公安、医疗等部门和矿山救护队等专业救援力量赶赴事故现场开展救援，组织有力，做到了安全科学救援。

煤矿企业主要负责人未按国家有关规定及时上报事故信息，迟报7个小时。煤矿未按预案规定成立救援指挥部，救援工作混乱，未及时通知签订救援协议的专业救护队到矿救援，延误抢险救援时机，并擅自安排4名兼职救护队员未携带呼吸器冒险到事故地点开展清理搜救工作。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡和直接经济损失情况

经调查，事故造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失549.36万元。

（二）伤亡人员基本情况

1.王正友（死亡）。采煤机司机，男，出生于1988 年11月4日。身份证号: 5321231988****1319；家庭住址: 云南省昭通市巧家县崇溪镇老屋村公所白梁子社8号。本矿工龄3个月。

2.胡少朝（死亡）。采煤机司机，男，出生于1987年 10月 10日。身份证号: 5321231987****1335；家庭住址: 云南省昭通市巧家县崇溪镇马洪村公所蔡家湾子社13号。本矿工龄5个月。

3.王大现（受伤）。采煤工，男，出生于1970年 3月8日。身份证号: 4208031970****547X；家庭住址: 湖北省沙洋县曾集镇曾集村5组。本矿工龄9个月。

五、事故原因和性质

（一）直接原因

矿井412-1采煤工作面煤层埋深较深，局部遇地质构造，地应力和构造应力叠加，煤层增厚变软，出现突出预兆，未采取有效防范措施，采煤机割煤扰动诱发压出类型的煤与瓦斯突出。

（二）间接原因

1.煤矿方面

（1）灾害认识不足，治理措施不当。矿井为高瓦斯矿井，对今年瓦斯等级鉴定时实测瓦斯涌出量大幅度上升，没有组织进行原因分析和采取治理措施；对煤层埋深增加、遇地质构造破坏带出现的煤层增厚变软、“卡钻”等突出预兆认识不到位，重视程度不够，未采取有效措施消除突出危险。

（2）技术管理缺失，治灾措施不落实。一是对煤层埋深增加存在的地应力风险研判管控不到位；二是对工作面局部地段揭露的煤层、构造等变化未进行综合分析、风险研判，实施地质预测预报；三是通风瓦斯日分析不到位，对采煤工作面瓦斯涌出量增大、煤层增厚变软、“卡钻”等突出预兆未认真分析，未制定和采取针对性防突措施；四是煤矿制定的瓦斯排放孔措施及加密排放孔措施未落实；五是未按照工作面作业规程规定进行支护，未进行矿压观测。

（3）劳动组织不合理，生产管理混乱。一是违反规定将采煤工作面劳务承包给黄景海个人，以包代管；二是未按作业规程的规定单面错日组织生产；三是不按生产能力和劳动组织进行正规、均衡生产，超能力生产；四是采煤工作面由三班制作业调整为两班制作业，打乱正规循环。

（4）违规行为严重，安全管理混乱。一是煤矿对部分新招人员未进行安全教育培训；二是违章指挥安排未经培训合格人员入井作业，特种作业人员无证上岗；三是矿井安全管理人员配备不足，违规组织生产；四是采煤队作业人员入井前不召开班前会，入井人员不携带自救器、不带定位卡；五是矿井伪造入井检身记录和矿灯发放记录，入井检身记录和矿灯发放记录两本帐；六是煤矿管理层安全生产主体任不落实，履行督促检查本单位的安全生产工作不到位。    

（5）法治意识淡薄，蓄意违法突出。一是未按规定及时报告事故情况，不及时召请专业救援队伍施救，擅自冒险组织施救。二是为防止瓦斯超限报警影响生产，煤矿总工程师、通风副总工程师采用威胁手段，强迫瓦检工利用甲烷传感器软件调零功能人为调低传感器显示值或采用拔出插头办法中断数据上传，导致矿井瓦斯监控系统失效；三是事故发生后，现场瓦斯检查员高世云人为拔出分站插头，阻断工作面监控分站瓦斯监控数据上传，矿长指使王明贵人为调整主井口视频监控摄像头方向，隐瞒相关情况；四是矿长组织矿委会研究决定采煤队的作业人员不携带定位识别卡入井，同意部分未经培训合格人员、未持证特种作业人员上岗作业，名义上实行三班制作业，实际是采用两班制作业；五是事故发生后，煤矿总工程师组织有关人员开会统一口径，不如实提供相关情况，干扰、阻碍事故调查。

2.监管方面

（1）荥经县应急管理局，荥经县煤炭行业管理和安全监管的职能部门，贯彻执行《四川省煤矿安全生产基本要求》和煤矿复产验收标准不到位，煤矿复产验收和采掘面审核把关不严格；对驻矿安监员管理不到位；日常安全监管不到位，对凰仪煤矿重大灾害治理及日常安全管理中存在的问题失察。

（2）荥经县龙苍沟镇人民政府履行属地监管和安全监管责任职责有差距，对凰仪煤矿安全生产中存在的隐患问题和违法违规行为失察。

（3）荥经县人民政府督促检查镇政府和应急管理部门落实安全监管责任存在差距，未认真调研解决煤矿和安全监管方面存在的问题。

（三）事故性质

经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）煤矿企业层面

1.司法机关已经采取刑事拘留强制措施人员(4人）

（1）陈双军，凰仪煤矿矿长，负责煤矿安全生产全面工作。未认真履行安全生产管理职责，督促检查本单位的安全生产工作不到位；矿井安全生产管理人员配备不足组织生产；矿井瓦斯治理不到位，未及时消除事故隐患；矿井瓦斯监控系统管理不到位，人为造成瓦斯监控系统失效；412工作面出现突出预兆，未采取有效措施；组织研究同意未经安全培训合格人员入井上岗作业、采煤队的作业人员不携带定位识别卡入井、实际是采用两班制作业等；超能力组织生产；未按规定及时报告事故和组织事故救援；组织弄虚作假等。违反《安全生产法》第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十八条、第三十条、第八十三条的规定，应对事故负主要责任。依据《刑法》第一百三十四条、第一百三十九条之一的规定，涉嫌犯罪，荥经县公安局已采取刑事拘留强制措施。建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5002331987****9413），按照《安全生产法》第九十四条规定期限内不得担任煤矿主要负责人。

（2）刘星富，安达煤业公司（凰仪煤矿）董事长。未认真履行安全生产管理职责，督促检查本单位安全生产工作不到位；矿井安全生产管理人员配备不足组织生产；矿井瓦斯治理不到位，未及时消除事故隐患；违反规定将采煤工作面生产进行劳务承包；超能力下达生产计划；未按规定及时报告事故和组织救援；组织弄虚作假等。违反《安全生产法》第二十条、第二十一条、第二十四条、第二十八条、第三十条、第四十九条、第八十三条、第九十四条的规定，应对事故负主要责任。依据《刑法》第一百三十四条、第一百三十九条之一的规定，涉嫌犯罪，荥经县公安局已采取刑事拘留强制措施。

（3）谭顺洪，凰仪煤矿总工程师，负责矿井“一通三防”和技术管理工作。未认真履行安全生产管理职责，对今年瓦斯等级鉴定时实测瓦斯涌出量大幅度上升，没有组织进行分析和采取治理措施；矿井瓦斯治理不到位，未及时消除事故隐患；在工作面出现突出预兆的情况下，未及时采取停止生产措施，未组织编制和落实相关措施；参与研究同意未经安全培训合格人员入井上岗作业、采煤队的作业人员不携带定位识别卡入井、实际是采用两班制作业等；采取威胁手段强迫瓦检工人为调低传感器显示数值和拔出插头方法逃避监管，造成瓦斯监控系统失效；事故发生后组织相关人员统一口径，不如实提供相关情况，干扰、阻碍事故调查。违反《安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十六条规定，应对事故发生负主要责任。依据《刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌犯罪，荥经县公安局已采取刑事拘留强制措施。根据《安全生产法》第九十六条规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5102121977****361X）。

（4）杨学鹏，凰仪煤矿通风副总工程师，协助总工程师负责“一通三防”技术管理工作。未认真履行安全生产管理职责，对今年瓦斯等级鉴定时实测瓦斯涌出量大幅度上升，没有组织进行分析和采取治理措施；矿井瓦斯治理不到位，未及时消除事故隐患；在工作面出现突出预兆的情况下，未及时采取停止生产措施，未组织编制和落实相关措施；采取威胁手段强迫瓦检工人为调低传感器显示数值和拔出插头方法逃避监管，造成瓦斯监控系统失效；事故发生后组织相关人员统一口径，不如实提供相关情况，干扰、阻碍事故调查。违反《安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十六条规定，应对事故发生负主要责任。依据《刑法》第一百三十四条的规定，涉嫌犯罪，荥经县公安局已采取刑事拘留强制措施。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5131231972****1416）。

2.建议移送司法机关的人员（3人）

（5）黄景海，凰仪煤矿采煤队队长（采煤工作面承包人）。未认真履行安全生产管理职责，违规承包采煤工作面生产；未按作业规程规定组织生产；超能力组织生产；违章指挥未经培训合格人员上岗作业。违反《安全生产法》第二十五条、第二十六条、第二十八条、第三十条规定，应对事故负主要责任。其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第九十六条，《刑法》第一百三十四条，《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关依法处理，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：6124251982****4335）。

（6）冯彬，凰仪煤矿副矿长，分管矿井生产工作。未认真履行安全生产管理职责，参与研究同意未经安全培训合格人员入井上岗作业、采煤队的作业人员不携带定位识别卡入井、实际是采用两班制作业等；超能力组织生产；明知煤矿存在以包代管重大隐患，仍然组织生产；未督促制定412-1采煤工作面遇地质构造时的加强支护措施；未及时发现和消除采煤队作业人员入井前不召开班前会，入井不携带自救器、不带定位卡等事故隐患；未按《412采煤工作面作业规程》要求督促开展矿压观测。违反《安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十六条规定，应对事故发生负主要责任。其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第九十六条，《刑法》第一百三十四条，《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关依法处理，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5131231974****161X）。

（7）高世云，凰仪煤矿瓦斯检查工，事故当班412-1采煤面专职瓦检工。违法实施人为调低传感器显示数值，造成安全监控系统失效；事故发生后，实施拔出A3联络巷2号监控分站插头，导致监控数据上传中断。应负直接责任，其行为涉嫌犯罪，依据《安全生产法》第一百零七条、《刑法》第一百三十四条之一规定，《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发<安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法>的通知》（应急〔2019〕54号）第二十条第一款的规定，建议移送司法机关依法处理。依据《煤矿安全培训规定》第四十二条规定，建议煤矿安全培训主管部门撤销特种作业操作证（证号：5131251966****3213），且三年内不得再申请特种作业操作证。

3.建议给予行政处罚人员（4人）

（8）段振虎，凰仪煤矿生产技术科长，负责生产技术管理工作。未认真履行安全生产管理职责，对采煤工作面局部地段揭露的煤层、构造等变化未组织进行综合分析、风险研判，未采取有效的治理和管控措施；未组织落实矿领导碰头会制定的加密排放孔措施；对作业规程的贯彻落实情况监督不力，未按作业规程开展矿压观测。违反《安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十六条规定，应对此次事故负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5002251986****1114），并处上一年度收入30%计人民币1.32万元的罚款。

（9）王忠杰，中共党员，凰仪煤矿通风科科长，负责矿井通风瓦检管理工作。未认真履行安全生产管理职责，对煤层埋深增加、遇地质构造破坏带出现的煤层增厚变软、“卡钻”等突出预兆未采取有效措施；对施钻人员未入井填写施钻记录问题失察；组织落实瓦斯治理措施不到位，未及时消除事故隐患；对瓦斯检查工管理不到位，对人为造成监控系统失效失察。违反《安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十六条规定，应对此次事故负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5101291966****6934），并处上一年度收入40%计人民币2.64万元的罚款。建议相关党组织给予相应党纪处分。

（10）黄连中，中共党员，凰仪煤矿地测副总工程师，负责矿井地质测量技术管理工作。未认真履行安全生产管理职责，对揭露的煤层、断层、褶皱等变化未进行观测、描述和综合分析，实施地质预测预报，提出有效治理措施，矿井地质保障工作不到位。违反《安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十六条规定，应对此次事故负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5108211964****0333），并处上一年度收入30%计人民币2.16万元的罚款。建议相关党组织给予相应党纪处分。

（11）刘洪，凰仪煤矿副矿长，事故当班带班矿长，分管矿井安全工作。未认真履行安全生产管理职责，参与研究同意未经安全培训合格人员入井上岗作业；未及时发现和纠正不按正规循环作业组织生产、入井人员不带自救器和识别卡、入井登记和井下实际不符等行为；对矿井主要负责人违章指挥行为制止不力。违反《安全生产法》第二十五条、第二十六条、第四十六条规定，应对此次事故负有重要责任。依据《安全生产法》第九十六条规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证（证号：5131241989****2619），并处上一年度收入40%计人民币3.64万元的罚款。

5.对事故单位的责任认定和处理建议

凰仪煤矿，矿井安全生产主体责任不落实，安全生产管理人员配备不齐，重大灾害治理不到位，安全管理混乱，安全教育培训不到位，违法违规组织生产，对此次事故负主体责任。同时还存在违规承包，超能力生产，破坏监控设施，蓄意逃避监管，迟报事故，不及时组织事故救援和对抗事故调查等行为，情节特别严重、性质特别恶劣。依据《安全生产法》第一百一十四条第二款的规定，建议对凰仪煤矿按煤矿一般事故的4倍处以罚款，计人民币叁佰壹拾陆万元（316万元）。由颁证部门暂扣安全生产许可证。

根据《国家煤矿安全监察局关于印发〈煤矿安全生产标准化管理体系考核定级办法（试行）〉和〈煤矿安全生产标准化管理体系基本要求及评分方法（试行）〉的通知》（煤安监行管〔2020〕16号）规定，建议煤矿安全生产标准化主管部门撤销凰仪煤矿安全生产标准化管理体系等级。

凰仪煤矿应直接认定为煤与瓦斯突出矿井，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》《四川省煤矿安全生产基本要求》等规定， 建议由荥经县人民政府组织对凰仪煤矿瓦斯治理能力进行论证，并根据论证结果作出处理决定。

（二）监管层面

1．荥经县龙苍沟镇人民政府。履行安全生产属地监管和安全监管职责有差距，对凰仪煤矿安全生产中存在的隐患问题和违法违规行为失察。

2．荥经县应急管理局。负责全县煤炭行业管理和安全监管工作，贯彻执行《四川省煤矿安全生产基本要求》和煤矿复产验收标准不到位，煤矿复产验收和采掘面审核把关不严格；对驻矿安监员管理不到位；日常安全监管不到位，对凰仪煤矿重大灾害治理及日常安全管理中存在的问题失察。  

3．荥经县人民政府。荥经县人民政府督促检查镇政府和应急管理部门落实安全监管责任存在差距，未认真调研解决煤矿和安全监管方面存在的问题。   

对在事故调查中发现有关监管人员履职方面的问题线索，根据省纪委监委等5部门印发的《关于在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协作配合的办法（试行）》（川纪发〔2022〕2号）的规定，已移交雅安市纪委监委对以上责任单位和责任人员进行追责问责审查调查，由相关纪委监委作出处理意见。

七、事故防范和整改措施

（一）增强安全生产法律规范意识。凰仪煤矿要进一步开展“学法规、抓落实、强管理”活动，加强对煤矿主要负责人、安全生产管理人员、煤矿从业人员的安全生产法治教育，努力提升安全生产法律法规、规范标准意识和依法治安素质能力，促进其依法管矿、依法履职。坚决杜绝违规承包经营，杜绝违章指挥，杜绝超能力组织生产，杜绝瞒报、谎报和迟报事故等。

（二）强化安全保障能力建设。凰仪煤矿要进一步加强煤矿技术管理团队建设，严把煤矿安全生产条件准入关，严格机构设置，严格煤矿技术管理人员学历资格审查，配齐配强专业技术人员，加强以煤矿总工程师为首的技术管理团队建设；加强煤矿地质资料的收集、分析、评估及预测预报等基础工作，强化风险研判、隐患排查治理和应急救援工作，为煤矿重大风险管控、重大灾害治理提供支撑，及时排查消除事故隐患；加强煤矿兼职救护队建设，做好救援装备维护、日常训练和应急值守，及时科学组织事故抢救。

（三）构建矿井瓦斯治理格局。凰仪煤矿要立即升级为煤与瓦斯突出矿井，按照防突规定进行设计和系统改造，树立和落实煤层“零突出”、瓦斯“零超限”目标理念，建立完善突出矿井的瓦斯治理格局，及时调整矿井采掘部署，采取开采保护层、底板网格预抽煤层瓦斯等区域防突措施，全面落实区域和局部两个“四位一体”综合防突措施，留足瓦斯治理时间和空间，形成“三区配套两超前”的瓦斯治理格局；加强瓦斯抽采达标体系建设，强化瓦斯抽采钻孔设计、施工、验收等管理，推广应用水力压裂、水力割缝等瓦斯抽采新技术，加强抽采计量管理，提升抽采达标评判的准确性可靠性。

（四）严格执行煤矿安全培训规定。凰仪煤矿要严格贯彻执行煤矿安全培训规定，加强对煤矿从业人员的安全教训培训，严格执行特种作业人员持证上岗规定，努力提高从业人员安全意识、操作技能和安全自保互保能力，按规定开展应急预案的演练工作，采掘工作面按规定进行突出事故逃生、救援演习。

（五）改进煤矿安全监管工作。荥经县政府要督促镇政府和煤矿安全监管部门落实监管责任，深入组织研究解决安全监管方面和辖区煤矿存在的安全生产问题。荥经县龙苍沟镇人民政府要认真履行安全生产属地监管责任，督促辖区煤矿依法办矿、依法管矿，及时排查和整改安全生产中存在的隐患问题。荥经县应急管理局要深刻吸取此次教训，采取坚决措施抓好整改落实。一要督促龙苍沟片区煤矿加强对煤系地层、邻近煤层瓦斯涌出规律以及矿山压力、地应力显现规律的研究，做实煤矿隐蔽致灾因素普查工作，提高矿井重大灾害治理的针对性、有效性；凡与凰仪煤矿开采同一煤层的其他矿井，应在六个月内完成突出危险性鉴定，鉴定未完成前，按突出矿井进行管理，超过6个月未完成鉴定，直接认定为煤与瓦斯突出矿井；督促落实两个“四位一体”防突措施，专业防突技术人员配备不足、灾害治理工作不到位的煤矿不能批准生产建设。二要采取断然措施，严厉打击违法承包转包、违章指挥、不及时报告事故、监控系统作假以及“六假六超、三瞒三不”等非法违法行为，努力规范煤矿安全生产秩序。三要彻底整治事故暴露出来的深层次问题，举一反三，健全驻矿监管、监管专班、日常监管执法工作机制，切实把监控措施落实到位。四要严把复产复工条件、采掘面和入井人数核定关，不能降低标准、放松要求，机构不全、人员不齐、能力不符合要求，决不能允许复产。五要调整充实煤矿专业技术干部，加强监管部门领导班子专业管理能力建设，按规定职责和要求履行联系、检查煤矿职责，督促煤矿解决安全生产实际问题。六要加强对监管执法人员的业务培训、检查考核和奖惩，充分调动煤矿安全监管人员特别是驻矿安监员的工作积极性、创造性，解决监管工作不落实、不深入问题。

附件：事故现场示意图

 荥经县安达煤业有限公司叶家湾

                        凰仪煤矿“11·27”事故调查组

                      2023年1月8日